Portabilidade do plano de saúde deve obedecer regras para não prejudicar usuário

Mike Alves

Mike Alves

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Portabilidade do plano de saúde deve obedecer regras para não prejudicar usuário

Transferência de carências de um plano de saúde para outro permite que o beneficiário não precise esperar longos períodos por exames, consultas ou procedimentos

Beneficiários que querem trocar o plano de saúde sem precisar cumprir novas carências (período em que a pessoa precisa esperar para ter acesso a certos serviços de saúde, como exames e consultas) podem optar pela portabilidade nos planos de saúde. Essa opção é garantida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), órgão responsável pela regulamentação do setor, a todos os usuários dos planos contratados a partir do dia 1º de janeiro de 1999 ou que tenham sido adaptados à Lei nº 9.656/98.

Em 2022, cerca de 333 mil protocolos de consultas sobre os planos disponíveis para a troca via portabilidade de carências foram registrados pela ANS. O número, segundo a agência, segue estável, embora tenha tido leve redução em comparação com os dados de 2021. No ano anterior, 335 mil protocolos haviam sido registrados.

O principal motivo que levou ao interesse pela portabilidade de carências, de acordo com a ANS, foi a busca por planos mais baratos – opção destacada por 39% dos interessados. A procura por planos mais econômicos acontece mais comumente durante o período de reajustes do plano de saúde. Na sequência, uma melhor qualidade da rede prestadora de serviços (23%), cancelamento de contrato (17%), um melhor atendimento por parte da operadora de saúde (6%) e outros (13%).

O que é portabilidade de carências?

Quando o beneficiário opta por trocar o plano de saúde, ele pode arcar com carências novas, ou períodos em que precisa esperar para realizar certos procedimentos após a assinatura do contrato. Isso vale para diferentes tipos de serviços, como exames, consultas e até mesmo partos.

Os prazos máximos determinados pela ANS para as carências dividem-se entre os tipos de serviços. Casos de urgência e emergência, por exemplo, têm uma carência máxima de 24 horas. Partos a termo (quando o nascimento acontece entre a 37ª e a 40ª semana de gestação) têm uma carência de 300 dias. Já os partos prematuros não têm carência e casos assim são cobertos pelos planos de saúde a qualquer momento.

Se o beneficiário tiver alguma doença ou lesão no momento de contratar o plano de saúde, o termo utilizado não é carência, mas, sim, cobertura parcial temporária (CPT). Para esses casos, o prazo máximo de espera é de 24 meses para a cobertura de procedimentos de alta complexidade, como leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos relacionados às doenças ou lesões preexistentes identificadas. 

Caso não queira passar novamente pelas carências descritas acima, o usuário pode optar pela portabilidade. Assim, ele contrata um plano novo, sem precisar esperar pelos dias e meses previstos de carência para ter acesso aos mesmos serviços de saúde do plano anterior.

Como fazer portabilidade?

Apesar de a portabilidade ser um direito do beneficiário, para ter acesso a ela, é preciso seguir regras determinadas pela agência regulatória. O plano atual precisa estar ativo e ter sido contratado na data descrita ou adaptado à legislação vigente, e o plano de destino deve estar em uma faixa de preço compatível. Além disso, o beneficiário deve estar em dia com o pagamento das mensalidades e precisa ter cumprido o prazo mínimo de permanência.

No caso da última regra, há uma variação. Se essa for a primeira portabilidade, o usuário deve estar há dois anos no plano de origem, ou três anos caso tenha cumprido a cobertura parcial temporária (CPT) para alguma doença ou lesão preexistente (DLP). Na segunda portabilidade, o prazo de permanência é de pelo menos um ano, ou dois, se tiver feito a transferência para um plano com coberturas não previstas no anterior.

A opção da portabilidade de carências está disponível a qualquer modalidade de contratação, de acordo com a ANS, desde planos individuais a coletivos empresariais ou coletivos por adesão.

Passo a passo para fazer a migração do plano de saúde

Após se decidir pela portabilidade de carências, o usuário precisa ter certeza de que todas as regras da ANS estão sendo cumpridas – a começar pela compatibilidade da faixa de preço entre o plano atual e o de destino. Para isso, o beneficiário pode consultar diretamente no site da ANS o guia de planos de saúde, onde é possível analisar as possibilidades de migração.

Embora seja uma regra, a compatibilidade de preços não é exigida em algumas situações. Isso pode acontecer quando o plano atual tiver uma formação de preço pós-estabelecida ou mista ou não tiver valor de mensalidade fixo; quando a portabilidade for realizada de um plano de saúde para CNPJ para outro plano para CNPJ, ou empresarial; quando a portabilidade se encaixar na categoria especial e extraordinária; e quando houver uma situação específica de portabilidade por fim do vínculo do beneficiário.

Além disso, caso o plano de destino tenha uma cobertura que não está prevista no plano atual, o beneficiário pode precisar cumprir carência para essas novas coberturas. No entanto, há limites, descritos pela ANS. Nesse caso, as carências máximas são de 300 dias para partos e 180 dias para as demais coberturas, como internações, exames e consultas.

Não há uma data ou mês específicos para o pedido de portabilidade de carências, desde que o beneficiário tenha cumprido o prazo mínimo de permanência no prazo atual. Feito isso, a portabilidade pode ser solicitada a qualquer momento. 

Como solicitar a portabilidade de carências?

O beneficiário deve entrar em contato com a nova operadora ou administradora de benefícios responsável pelo plano de saúde de destino e solicitar a portabilidade.

Para isso, o usuário deverá ter em mãos alguns documentos, como o comprovante de pagamento das três últimas mensalidades ou faturas, se for o plano na modalidade de pós-pagamento; ou a declaração da operadora do plano de origem ou do contratante, assegurando que o usuário está em dia com as mensalidades; comprovante do prazo de permanência, seja com a proposta de adesão assinada ou com o contrato assinado ou com uma declaração da operadora do plano de origem, ou do contratante do plano atual; relatório de compatibilidade entre os planos de origem e de destino, ou o número de protocolo (ambos podem ser emitidos pelo guia de planos de saúde da ANS). Caso o plano de destino seja coletivo, é preciso também apresentar um comprovante de que o usuário está apto para ingressar no plano.

De acordo com a ANS, a operadora do novo plano tem até 10 dias para analisar a solicitação. Caso não responda dentro deste prazo, a portabilidade será considerada válida.

Feita a migração, o usuário precisa solicitar o cancelamento do plano anterior junto à operadora. Isso deve ser feito no prazo de cinco dias. O beneficiário também deve guardar o comprovante, pois a nova operadora poderá exigi-lo a qualquer momento.

Exceções às regras de portabilidade de carências

Alguns cenários fogem das regras da ANS para a portabilidade de carências e se enquadram como situações específicas e especiais.

São consideradas situações específicas quando o beneficiário possui um plano coletivo que foi cancelado pela operadora de saúde ou pela pessoa jurídica que o contratou, como uma empresa ou associação. Também é analisada assim a situação em que o titular do plano morre; ou quando o titular é desligado da empresa, seja por demissão, com ou sem justa causa, exoneração, aposentadoria ou mesmo se pediu demissão.

Da mesma forma, a portabilidade de carências obedece a regras específicas quando o beneficiário perde a condição de dependente do plano no titular, por divórcio do titular ou por atingir a idade máxima. Nessas situações, a portabilidade pode ser solicitada dentro do prazo de 60 dias, a partir do momento em que a pessoa tiver conhecimento do cancelamento do plano atual.

Ainda no caso das situações específicas, o usuário não precisa ter o contrato ativo ou ter cumprido o prazo de permanência mínimo (exceto se estiver há menos de 300 dias no plano de saúde, o que o torna sujeito às carências do plano novo). Caso o beneficiário esteja cumprindo a CPT do plano atual, só precisará completar o prazo remanescente no plano novo. Nesses cenários também não é aplicada a regra de compatibilidade pela faixa de preço.

As orientações de portabilidade acima valem tanto para titulares quanto para dependentes. Da mesma forma, o plano de saúde atual pode ter sido contratado antes da data 1º de janeiro de 1999 e pode não ser adaptado à Lei dos Planos de Saúde.

No caso das situações especiais, há outras exceções previstas. Por exemplo, quando a operadora de planos de saúde está encerrando as atividades, seja por cancelamento de registro ou por liquidação extrajudicial; ou quando o usuário tem o contrato cancelado pela operadora ou por iniciativa própria até 60 dias antes da data em que se inicia o prazo para solicitar a portabilidade especial.

Nestes casos, a ANS permite que os beneficiários façam a portabilidade especial de carências para o plano de outra operadora, sem precisar aplicar a regra de compatibilidade por faixa de preço e sem precisar cumprir o prazo mínimo de permanência no plano de origem.

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